Затверджую
Директор (назва навч.закладу)
(П.І.Б.)
___________________________
(підпис)
Акт обстеження
житлово-побутових умов проживання уч______ ________ класу
__________________________________________________________________________________
(назва навчального закладу)
__________________________________________________________________________________
(П.І.Б. учня, дата народження)
що проживає за адресою _____________________________________________________________
від ____________________________ 200____ р.
Ми, комісія в складі:
- __________________________________________ - класного керівника
- __________________________________________ - голова б/к класу
- __________________________________________ - член б/к класу
склала даний акт про те, що нею були обстежені житлово-побутові умови проживання малолітньо__ (неповнолітньо__) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Акт складений за запитом ___________________________________________________________
(вказати установу або П.І.Б. замовника)
у зв’язку з ________________________________________________________________________
(вказати причину)
В результаті обстеження було встановлено:
Дитина проживає разом з ____________________________________________________________
(вказати всіх членів родини (П.І.Б., ступінь родинних стосунків, рік народження, де працюють, навчаються тощо) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соціальний статус сім’ї:_____________________________________________________________
Сім’я проживає в ___кімнатній квартирі/приватному будинку/в кімнаті приватного будинку, розмір житлової площі _____ м2.
Санітарні умови ____________________________________________________________________
(задовільні, незадовільні)
Під час перевірки в квартирі (прибрано/ не прибрано, хто знаходився вдома, де в цей час перебуває дитина, чим вона зайнята) _________________________________________________ __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Матеріальний прибуток сім’ї складається з _____________________________________________
(зарплата членів родини, стипендія, пенсія тощо)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина має/не має (окреме постійне місце для навчання, окреме місце (куточок) для відпочинку, окреме спальне місце, інші необхідні меблі та обладнання (телевізор, комп’ютер тощо). Якщо спільне – вказати з ким) __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина забезпечена/незабезпечена: їжею (достатньо, недостатньо; якість їжі), одягом та взуттям відповідно до сезонів (достатньо, недостатньо; стан речей – новий, б/в, не придатний для використання), шкільним (канцелярським ) приладдям (достатньо, недостатньо; стан приладдя – новий, б/в, не придатний для використання) ___________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В бесіді було з’ясовано, що сім’я (дитина) потребує _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновки комісії: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члени комісії:
1. _________________________ _________________________
2. _________________________ _________________________
3. _________________________ _________________________
З актом ознайомлен____ __________________ _______________________
Підпис Прізвище, ініціали батька (матері)
Акт обстеження
житлово-побутових умов проживання уч______ ________ класу
___________________________________________________________________________________________________
(назва навчального закладу)
___________________________________________________________________________________________________
(П.І.Б. учня, дата народження)
що проживає за адресою______________________________________________________________________________
від ____________________________ 200____ р.
Ми, комісія в складі:
- __________________________________________ - класного керівника
- __________________________________________ - голова б/к класу
- __________________________________________ - член б/к класу
склала даний акт про те, що нею були обстежені житлово-побутові умови проживання малолітньо__ (неповнолітньо__) __________________________________________________________________________________
Акт складений за запитом ____________________________________________________________________________
(вказати установу або П.І.Б. замовника)
у зв’язку з _________________________________________________________________________________________
(вказати причину)
В результаті обстеження було встановлено:
Дитина проживає разом з ____________________________________________________________________________
(вказати всіх членів родини (П.І.Б., ступінь родинних стосунків, рік народження, де працюють, навчаються тощо) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соціальний статус сім’ї:_____________________________________________________________________________
Сім’я проживає в ___кімнатній квартирі/приватному будинку/в кімнаті приватного будинку, розмір житлової площі _____ м2.
Санітарні умови ____________________________________________________________________________________
(задовільні, незадовільні)
Під час перевірки в квартирі (прибрано/ не прибрано, хто знаходився вдома, де в цей час перебуває дитина, чим вона зайнята) _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Матеріальний прибуток сім’ї складається з _____________________________________________________________
(зарплата членів родини, стипендія, пенсія тощо)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина має/не має (окреме постійне місце для навчання, окреме місце (куточок) для відпочинку, окреме спальне місце, інші необхідні меблі та обладнання (телевізор, комп’ютер тощо). Якщо спільне – вказати з ким) ____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина забезпечена/незабезпечена: їжею (достатньо, недостатньо; якість їжі), одягом та взуттям відповідно до сезонів (достатньо, недостатньо; стан речей – новий, б/в, не придатний для використання), шкільним (канцелярським ) приладдям (достатньо, недостатньо; стан приладдя – новий, б/в, не придатний для використання) ________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В бесіді було з’ясовано, що сім’я (дитина) потребує ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновки комісії: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________
Члени комісії:
1. _________________________ _________________________
2. _________________________ _________________________
3. _________________________ _________________________
З актом ознайомлен____ __________________ _______________________
Підпис Прізвище, ініціали батька (матері)
|