Затверджую
Директор (назва навч.закладу)
(П.І.Б.)
___________________________
(підпис)
АКТ ВІДВІДУВАННЯ за місцем проживання
сім’ї малолітньої(го)/неповнолітньої(го)
_____________________________________________________________________________________
(ПІБ дитини, дата народження, де навчається, клас/група)
д/адреса _____________________________________________________________________________
від __________________ 200____ р.
м. Черкаси
Ми, комісія в складі:
- __________________________________________ - соціального педагога
- __________________________________________ - психолога
- _________________________________________ - класного керівника
відвідали на дому сім’ю, де проживає неповнолітній(ня) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Мета відвідування: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результати відвідування
Під час перевірки в квартирі було встановлено: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновки та пропозиції: ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члени комісії:
1. _________________________ _________________________
2. _________________________ _________________________
3. _________________________ _________________________
З актом ознайомлен____ __________________ _______________________
Підпис Прізвище, ініціали батька (матері)
|